Dr. Asdrúbal González N.

Médico Internista-Intensivista

Coordinador Del Postgrado de Medicina Crítica UCLA- Barquisimeto-Lara-Venezuela

 

 

El sindrome de Guillaim Barre (SGB) es una patología del sistema nervioso periférico y cuya caracterísitica fisiopatológica principal es una agresión inmunológica a la mielina, capa que recubre los nervios, provocando una disfunción de los mismos con la consecuente afectación de la actividadd muscular causando una parálisis progresiva de distintos músculos del cuerpo. Aunque la parte sensorial tambien se afecta, con distintos niveles de disestesias (para calor, dolor) es la parte motora la que produce el mayor problema en este sindrome.

Fue en 1859 cuando Jean landry acuño el temino de Parálisis aguda ascendente para describir una condición de debilidad muscular progresiva con recuperación espontanea y que se producía luego de otras enfermedades(1). En 1916 Guillaim, Barre y Strohl, habiendo este último realizado los estudios electrofisiológicos, publican un informe sobre casos con afectación de reflejos, pero además destacan un hallazgo en el líquido cefalorralquíedeo de una disociación albúmino-citológica (2)(3). El término sindrome de Guillaim Barre se empleó por primera vez en 1927 (4), y en 1956, un neurólogo canadiense, Charles Miller Fisher describe tres casos con oftalmoplejía además de los signos clásicos. Se acuñó el nombre de Sindrome de Miller Fisher (5).

 

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

El sindrome de Guillaim Barre afecta aproximadamente a 1 por cada 100.000 personas, siendo más común entre los 30 y 50 años. No hay predisposción por el sexo. Este sindrome se ha asociado a infecciones previas con algunas bacerias tales como el Campylobacter Jejuni o virus como el Epstein Barr, citomagalovirus entre otros. Ultimamente se alertado la asociación entre el virus del ZIKA y el sindrome de Guillaim Barre. Se estima en 2.4 casos por cada 10.000 infectados según el Instituo Pasteur (6).

El 80% de los pacientes se recuperan totalmente en el curso de un año. del 5 al 10% quedan con invalidéz severa. La mortalidad se estima en un 4%.

 

SIGNOS Y SINTOMAS.

El cuadro clínico comienza como una debilidad muscular generalmente en los miembros inferiores acompañado de parestesias y/o dolor. La parálisis progresa en horas o días tomando los miembros superiores. La afectación de  los músculos respiratorios puede requerir soporte ventilatorio (30%).En casos graves puede una haber una parálisis total de los miembros. Igualmente puede aparecer disfunción autonómica con episodios de hipertensión/hipotensión arterial  y arritmias cardíacas que en algunos casos pueden comprometer seriamente la vida del paciente. En los pacientes con sindrome de Miller Fisher se observa una oftalmoplejía de variable intensidad. Es importante señalar que la arreflexia o hiperreflexia es un signo muy consistente. De hecho parálisis con reflejos exaltados hay que dudar del  diagnóstico de SGB. La disfunción vesical es rara y cuando se presenta es transitoria. La enfermedad generalmente alcanza su pico a la tercera semana cuando los signos se estabilizan y comienza el período de mejoría progersiva

 

MANEJO MEDICO

La monitorización del paciente con SGB reviste crucial importancia para el majeo de las complicaciones, particularmente en el paciente con enfermedad severa. De este modo el monitoreo electrocardiográfico contínuo, oximetría de pulso, presión arterial, frecuencia cardíaca, capacidad vital y capacidad para deglutir son variables para monitoreo contínuo. La detección se trastornos cardíacos del ritmo puden requerir el uso de marcapaso cardíacos, la ventilación mecánica precóz puede prevenir la atelectasias o los procesos infecciosos respiratorios por falta de una buena eliminación de secreciones traqueobronquiales o la colocación de una sonda nasogástrica en caso de mala deglución.

El SGB no tiene un tratamiento específico, sino más bien de soporte, cuidando escencialemente de que el paciente no presente daño corporal asociado a la inmovilidad tales  como úlceras de decúbito, posturas viciosas de los miembros prevenibles con fisioterapia apropiada. Un manejo cuidadoso de las vías respiratorias ayuda a prevenir la infecciones que son frecuentes en estos  pacientes, particularmente en los sometidos a ventilación mecánica. El aspecto nutricional juega un papel muy importante para ayudar al trofismo de la musculatura ya comprometida por el daño neurológico.

Dada la condición inmunológica de la enfermedad se llegó a proponer el uso de esteroides por su efecto inmunosupresor, sin embargo actualmente los mismo no se recomiendan puesto que no han mostrado beneficio alguno, teniendo en muchos casos efectos colaterales indeseables.

 

PLASMAFERESIS

Dado que el SGB se presenta como consecuencia de la fomación de anticuerpos contra  componentes de la vaina de mielina que cubre los nervios o en los nodos de Ranvie, estimulando un proceso inflamatorio por agresión de células inmunológicamente activas como macrófagos y linfocitos. además de  activación del complemento, pareciera lógico que utilizando procedimientos donde se extraigan de la ciruculación los anticuerpos que atacan la cubierta del nervio,  pudiera lograrse con control de los efectos (parálisis) que se produce en este sindrome y dado que con plasmaféresis se puede lograr este objetivo, la misma se comenzó a usar sistemáticamente en los casos de SGB.

Michael Rubinstein (7). fue el primero en usar la plasmaféresis en el año de 1959 en un paciente con Púrpura trombocitopénica trombótica en los Angeles, logrando una mejoría dramática. Desde entonces se amplió el uso de esta procedimiento a otras patologías de etiología inmunológica tale como Sindrome de Guillaim Barre, Sindrome de Goodpasture, Mistenia Gravis entre otros. se han resportado su uso en más de 89 patologías.

 

INMUNOGLOBULINA

Las inmunoglobulinas su un grupos heterogeneos de anticuerpos que se generaron en respuesto a estímulos antigénicos de los huépedes de donde provenien las mismas. Su mecanismo de acción se explica por una actividad antígeno específica que incluye la opsonización, neutralización y activación del complemento y actividad  inmunomoduladora que incluye: Supresión anticuerpos reactivos, anergia de las células B con no producción de autoanticuerpos, inhibición de las célular T autorreactivas, disminución en la produciión de citoquinas e inhibición de fagocitosisis entre otros.(8)

El uso de inmunoglobulina se ha extendido a una diversa gama de enfermedades inmunológicas con diversas respuestas terapeúticas.

Cuando se revisa la evidencia sobre el uso de algunos de estos procedimientos terapeúticos solos o combinados en el SGB, se destacan una serie de trabajos que merecen su revisión a fin de aclarar algunas ideas sobre las bondades de su utilización.

 

USO DE PLASMAFERESIS E INMUNOGLOBULINA

En una casuística de 245 pacientes con SGB publicada en Neurology en 1985  se encontró que la plasmaféresis fue mejor que el tratamiento convencional, pero particularmente fue mejor en los pacientes que la recibieron dentro de los primeros 7  días.(9) En otra publicación de Neurólogy de 1987, se tomaron 220 pacientes, 110 en el grupo control y 109 en el grupo con plasmaféresis. 57 pacientes de estos últimos se eligieron para recibir albúmina y 52 plasma fresco congelado. los resultados mostraron disminución de la proporción de pacientes que requireron ventilación mecánica, tiempo de retirada de la ventilación mecánica y tiempo en la recuperación motora. No hubo diferencias en la mejoría clínica cuando se usó plasma fresco congelado o albúmina, pero si hubo un mayor número de efectos adversos con  el uso de plasma fresco congelado. (10).En 1992 se publicó en New England Journal of Medicine un trabajo por Van der MECHE y col en el cual se tomaron 150 pacientes, elegidos con SGB de menos de dos semanas de evolución con incapacidad para caminar independientemente. Distribuidos aleatoriamente, un grupo recibió plasmaféresis (200  a 250 ml/cada recambio por 5 veces y otro inmunoglobulina(0.4 mgs/kp por 5 días). Los resultados mostraron mejoría significativa con la inmunoglobulina al compararlo con la plasmafériesis, aunque en la conclusión del trabajo se sostiene que la inmunoglobulina es al menos tan igual que la plasmaféresis al mostrar resultados, e incluso puede ser superior (11). En 1994, Van Der MECHE y col, publicaron el resultado de un estudio que comparó igualmente la plasmaféresis con la inmunglobulina(Ig-EV). El tiempo medio de recuperación fue mejor con la inmunoglobulina, incluso la recuperación de la capacidad de deambulación fue (no significativo) mejor con la inmunoglobulina. También requirieron menos ventilación mecánica(VM) con Ig-EV, y menos días de VM cuando se usó(12). Ravasio A. y col, publicaron en 1995, un trabajo donde compararon la Ig-EV con plasmaféresis para mejorar resultados al mes y a los tres meses. En estos casos no se evidenció diferencias entre uno u otro tratamiento, incluso entre los que recibieron las dos terapias de manera secuencial (13). Bril V y col, en Neurolgy en 1996, compararon en 50 pacientes la Ig-EV con la plasmaféresis. No hubo diferencias en la  mejoría de  la discapacidad en ámbos grupos, aunque hubo mayor tasa de complicaciones con la plasmaféresis(14). En 1997 se publicó en LANCET un trabajo multicéntrico aleatorizado que incluyó 383 pacientes con SGB. Se comparó la Ig-EV con la plasmaféresis y su uso combinado. Se siguieron los pacientes hasta por 48 meses. No se encontró diferencias con uno u otro tratamiento o con el uso combinado (15).

En una revisión sistemática de Cochrane  publicada en el 2012 mostro que el recambio plasmático fue mejor significativamente cuando se comparó con placebo en la evolución del SGB. Llamó la atención que hubo un pequeño pero significativo aumento de recaidas en los primeros 6 a 12 meses en los pacientes donde se usó plasmaféresis. Sin embargo después del año la recuperación total fue significativamente mejor y la debilidad severa menor en los pacientes donde se usó pasmaféresis(16). Igualmente en el 2014, se publicó en Cochrane una revisión sistemáica como una actualización de previas revisiones del 2001, 2005, 2007, 2010 y  2012, aunque otras revisiones mostraron que la plasmaféresis si acelera la mejoría de los casos de SGB cuando se compararon con el solo tratamiento de soporte y que el uso de corticosteroides solos resultó inefectivo. En esta oportunidad se manejaron los siguientes objetivos:

1. Examinar la eficacia de la inmunoglobulina (Ig-Ev) en acelerar la recuperación y reducir la morbilidad a largo plazo en el SGB

2. Determinar la dosis más eficaz en acelerar la recuperación y reducir la incapacidad a largo plazo

3. Comparar la eficacia de la Ig-Ev con la plasmaféresis en acelerar la recuperación y reducir la incapacidad a largo plazo

4. Comparar la eficacia del Ig-Ev agregada a la plasmaféresis con la plasmaféresis sola en acelerar la recuperación y en reducir la incapacidad a largo plazo

La conclusión de esta revisión es que no hay suficiente evidencia que compare la Ig-Ev con el solo tratamiento de soporte en adultos, pero si muestra con una moderada calidad de la evidencia, de que en SGB severo, cuando se usa la Ig-Ev dentro de las dos semanas de iniciados los signos acelera la recuperación en la misma medida que lo hace la plasmaféresis. Los efectos adversos no fueron significativamente más frecuente con ninguno de los dos tratamientos, pero con la Ig-Ev fue más proclive a ser completada el tratamiento que la plasmaféresis. De la misma manera, agregar Ig-Ev luego de la plasmaféresis no confirió ninguna ventaja. Importante señalar que se requieren más estudios en enfermedad moderada o en pacientes en quienes se usa mas allá de las dos semanas de inició de la misma(17).

La revisión de los datos permite concluir tres consideraciones importantes en relación al manejo del SGB:

1. Básicamente el tratamiento del SGB es de soporte tratando de evitar las secuelas neurológicas posturales frecuentes por una rehabilitaciòn insuficiente.

2. El uso de plasmaféresis o inmunoglobulina EV han mostrado ser beneficiosas para la recuperación  motora, no habiendo diferencias significativas con uno u otro procedimiento ni con el uso combinado de ámbas terapias.

 

CONCLUSIONES:

De la revisón hecha se puede concluir que tanto la plasmaféresis como el Inmunoglobulina endovenosa tienen igual valor en acelerar la mejoría del SGB, particularmente cuando se usa dentro de las 2 primeras semanas del inicio de la enfermedad. Además, agregar inmunoglobulina despues de la plasmaféresis no confiere ningún beneficio adicional.

En nuestra experiencia hemos podido observar que la plasmaféresis  se asocia con  complicaciones relacionadas con la extracción de plasma (inestabilidad hemodinámica), particularmente en pacientes con disautonomía, y además con complicaciones relacionadas con la cateterizacón venosa y la colocación del cateter para realizar la plasmaféresis, tales  como: punción arterial con trombosis  o desgarro arterial, trombosis venosa, infecciones por catéteres.

Por las razones anteriores  preferimos el uso de inmunoglobuluna endovenosa.

 

 

 BIBLIOGRAFIA

 

1. Landry O. (1859). «Note sur la paralysie ascendante aigue.». Gazette Hebdomadaire Méd Chir 6: 272-88.

2. Guillain G, Barré JA, Strohl A. (1916). «Sur un syndrome de radiculo-névrite avec hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien sans reaction cellulaire.Remarques sur les caractères cliniques et graphiques des reflexes tendineux.». Bull Soc Méd Hop Paris 40: 1462-70.

3. Tellería Díaz A, Calzada Sierra DJ. (2002). «Síndrome de Guillain-Barré.». Rev Neurol 34 (10): 966-976.

4. «The history of GBS.». http://www.gbs.org.uk/history.html. Archivado desde el original|urlarchivo= requiere |url= (ayuda) el 30 de noviembre de 2015.

5. Fisher CM. (1956). «An unusual variant of acute idiopathic polyneuropathy(syndrome of ophthalmoplegia, ataxia and areflexia)». N Engl J Med 255 (2): 57-65. PMID 13334797.

6. Van-Mai Cao-Lormeau, et al. Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control studyLancet 2016; 387: 1531–39.

7. Wallace, D. J. "Apheresis for lupus erythematosus". Lupus (1999) 8, 174--180.

8.  DoloresMogica-Martínez ,MaríaRev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (Supl 2): 81-86

9. Plasmapheresis and acute Guillain-Barré syndrome. The Guillain-Barré syndrome Study Group. Neurology. 1985 Aug;35(8):1096-104

10. Efficiency of plasma exchange in Guillain-Barré syndrome: role of replacement fluids. French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1987 Dec;22(6):753-61.

11. F.G.A van der MECHË, et al. N Engl. J Med.1992:326:1123-9

12. (F.G.A Van Der MECHÉ, et al. Clin Exp Inmunol. 1994; 97 (suppl 1):43.47)

13. Ravasio A. et al. High dose intravenous immune globulins and plasma exchange in Guillain-Barré Syndrome Ital J Neurol Sci. 1995 Oct;16(7):487-92

14. Bril V, et al. Neurólogy. 1996;46(1):100-3.

15. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. The Lancet.  Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain-Barré syndrome. Volume 349, No. 9047, p225–230, 25 January 1997

16. Raphael JC, Chevret S, HUghes RA, Annane D. Plasma exchange for Guillaim-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012. Jul 11,7:CD0012798.dot 10.1002/14651858.CD001798.pub2.

17. Hughes AC, et al. Intravenous inmunoglobulina for Guillaim-Barre Syndorme. Cochrane Database of Systematic review. 19 Sep. 2014. 10.1002/14651858.CD002063.p

 

10/04/2016